Gerep vous accompagne dans la pédagogie et le suivi de la réforme dite du « 100 % SANTÉ »

Promise par le candidat Macron aux présidentielles de 2017 la réforme du « 100 % Santé » est initiée depuis le 1^er janvier 2019 et a dès à présent des impacts sur le quotidien des salariés bénéficiant de soins dentaires ou en recherche d’appareils auditifs.

Cette réforme consiste à supprimer les sommes qui restent à charge pour les prothèses dentaires, les lunettes et les aides auditives qui rentrent dans le cadre des « paniers 100 % santé » définis par les pouvoirs publics. Ces paniers ont été déterminés en deux ou trois classes d’équipement selon le périmètre, détaillé comme suit :

• Un panier 100% santé :

o   Mise en place de prix limite de vente (PLV) en optique et audioprothèse et de tarifs plafonds en dentaire,

o   Revalorisation ou non de la base de remboursement Régime Obligatoire (Base RO).

• Un ou deux autres paniers :

o   Panier de soins à tarifs maîtrisés,

o   Panier à tarifs libres,

o   Baisse ou non de la Base RO.

Gerep vous propose un 1^er « point d’étape » de la réforme qui s’étalera jusqu’en 2023. Nous consacrons cet article aux effets visibles, dès 2019, du 100 % Santé. Sont concernés les audioprothèses (1^er janvier) et le dentaire (1^er avril) mais pas encore l’optique. Explications.

L’audioprothèse

Une nouvelle nomenclature spécifique aux audioprothèses est entrée en vigueur au 1er janvier 2019. Cette nouvelle nomenclature est la bienvenue et plutôt bien accueillie : elle n’avait pas été revue depuis 20 ans et elle concerne l’ensemble des appareils existants. Certains appareils obsolètes disparaissent (comme ceux qui n’avaient que 8 canaux de réglage). 

Il convient de distinguer d’une part le prix d’un appareil (prix limite de vente = PLV) qui correspond au montant maximal auquel un professionnel peut vendre l’appareil à un assuré et d’autre part, la base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) qui constitue la référence sur laquelle s’appuie la Sécurité Sociale pour procéder à une partie du remboursement de l’appareil (60 % x BRSS en audiologie). 

Concrètement deux classes d’appareils sont créées : 

• Les appareils de classe I : ils composent le panier « 100 % Santé ». Ces appareils disposent de 12 canaux de réglages et d’un système d’amplification des sons extérieurs restitués à hauteur de 30 dB. L’assuré bénéficie de 30 jours d’essai avant achat et l’appareil est garanti 4 ans. Des prestations de suivi sont prévues au moins une fois par an pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive. 
• Les appareils de classe II : contrairement au panier, le prix de vente est libre sur cette classe d’appareils. Cependant, la base de remboursement utilisée (par la S.S. et la Mutuelle) est commune avec les appareils de classe I. Les options des appareils de classe II sont plus nombreuses (au moins 6) que dans celles de la classe I (au moins 3). 

Jusqu’à fin 2018	Depuis le 1er janvier 2019(1)	À partir du 1er janvier 2020(1)	À partir du 1er janvier 2021(1)
Prix limite (PLV) d’un appareil de classe I (100% santé)	Prix libre	1 300 € maximum par appareil	1 100 € maximum par appareil	950 € maximum par appareil
Prix limite (PLV) d’un appareil de classe II	Prix libre	Prix libre	Prix libre	Prix libre
Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)	199,71 € par appareil	300 € par appareil	350 € par appareil	400 € par appareil
Remboursement Sécurité Sociale (60% de la BRSS)	119,83 € par appareil	180 € par appareil	210 € par appareil	240 € par appareil
(1) Pour les plus de 20 ans.

Le Dentaire

Issue d’une convention signée par des syndicats dentaires, une nouvelle nomenclature entrera en vigueur à compter du 1er avril 2019. L’objectif recherché est la réorientation de l’exercice des chirurgiens-dentistes dans le sens d’une médecine bucco-dentaire davantage préventive et conservatrice. 

Cette convention s’inscrit également pleinement dans la réforme du 100 % Santé puisqu’elle vise aussi à réduire le reste à charge (RAC) des assurés afin d’apporter des réponses au renoncement aux soins (estimé à 17 % de la population).

Trois types de soins dentaires :

• Les soins conservateurs (détartrage, traitement d’une carie, dévitalisation, etc.) 
• Les soins chirurgicaux (extractions). ;
• Les soins prothétiques (pose d’infrastructure type couronnes, bridges, inlay-onlay, appareillage, etc.) ;

Les premiers effets de la réforme 100 % Santé sont donc visibles dès le 1er avril avec la revalorisation des bases de remboursements de certains soins conservateurs et chirurgicaux. Ci-après la plupart des soins majorés au 1er avril et à terme en 2023. 

 Concernant les soins conservateurs et chirurgicaux : 

Là encore, il faut bien distinguer le prix (ici l’honoraire) de la base de remboursement (BRSS). Ainsi, au 1er avril 2019, seules les BRSS de quelques soins sont revues et non les prix (honoraires) qui sont déjà encadrés le plus souvent (à l’exception des inlay onlay par exemple où il peut y avoir du dépassement). 

Tarifs conventionnels (ou BRSS)	Jusqu’à fin mars 2019	Depuis le 1er avril 2019	À terme en 2023
Restauration avec ancrage	79,53 €	92,00 €	100,00 €
Restauration 2 faces	33,74 €	42,00 €	50,00 €
Traitement d’une carie trois faces et plus	40,97 €	53,00 €	65,50 €
Inlay/Onlay 3 faces	40,97 €	100,00 €	100,00 €
Coiffage pulpaire	Non pris en charge	60,00 €	60,00 €
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine	33,74 €	33,74 €	47,00 €
Extraction de deux dents de lait	25,08 €	30,00 €	37,00 €

Concernant les prothèses :

Aujourd’hui, 1 assuré sur 6 renonce aux soins dentaires en raison notamment de la pose de prothèses.

Dès le 1^er avril 2019, le plafonnement des couronnes va se mettre en place, constituant la première étape de cette évolution des tarifs, concomitante aux premières revalorisations des soins courants.

 Le « 100 % Santé » s’appliquera en deux temps : en janvier 2020 pour les couronnes et bridges (quel que soit le matériau) et en janvier 2021 pour les prothèses amovibles en résine.

Prix limite de vente	Prix actuels moyens	Depuis le 1er avril 2019	À terme en 2023
Couronne céramo-métallique (incisives, canines, 1èresprémolaires)	542,00 €	530,00 €	500,00 €
Couronne céramique monolithique en zircon (incisives, canines, prémolaires)	Pas cotée	480,00 €	440,00 €
Bridge céramo-métallique	1 575,00 €	1 465,00 €	1 465,00 €
Prothèse amovible complète unimaxillaire à base résine	1 175,00 €	1 100,00 €	1 100,00 €
Prothèse amovible complète bi-maxillaire à base résine	2 192,00 €	Non plafonné	2 192,00 €
Couronne céramo-métallique (2èmes prémolaires)	542,00 €	Non plafonné	550,00 €

Enfin, concomitamment à la création de cette nouvelle nomenclature, 3 paniers sont créés : 

• Un Panier 100 % Santé 
• Un Panier Reste à charge (RaC) Maîtrisé
• Un Panier Libre

Ces 3 paniers sont dédiés exclusivement aux soins prothétiques. À chaque acte prothétique de la nomenclature est rattaché l’un des 3 paniers. 

Le calendrier de la réforme 100 % Santé s’étale sur les années 2019, 2020 et 2021 et impacte le dentaire, l’optique et les audioprothèses à des dates différentes réparties sur ces 3 années. Gerep vous tient régulièrement informés des diverses avancés de cette réforme et des éventuels impacts sur la protection sociale des entreprises.