Fondamentaux juridiques de la protection sociale

Le cadre juridique des contrats collectifs santé et prévoyance

L’histoire de la réglementation des contrats collectifs de santé et de prévoyance est riche et complexe. Elle a commencé à se développer sérieusement à la fin des années 1980, avec l’adoption de plusieurs lois et réglementations clés :

• La Loi Evin, adoptée en 1989, a été le premier texte majeur à encadrer les pratiques des organismes assureurs en matière de contrats collectifs de santé et de prévoyance. Elle a introduit des dispositions visant à protéger les assurés, notamment en ce qui concerne la résiliation des contrats et la portabilité des droits. Elle a également posé les bases de la réglementation des contrats collectifs, en établissant des critères pour leur mise en place et leur fonctionnement.
• La Loi Fillon de 2003 a apporté des modifications significatives à la réglementation des contrats collectifs. Elle a introduit les notions de caractère « collectif et obligatoire » des contrats de protection sociale complémentaire. Cela a eu un impact significatif sur la manière dont ces contrats sont mis en place et gérés.

Les obligations des contrats de protection sociale complémentaire

Les contrats de protection sociale complémentaire sont soumis à un certain nombre d’obligations légales et réglementaires. Ces obligations concernent notamment le caractère collectif et obligatoire des contrats, ainsi que le formalisme de leur mise en place.

Le caractère collectif

Un régime de protection sociale complémentaire est considéré comme collectif s’il couvre l’ensemble des salariés de l’entreprise ou une partie d’entre eux appartenant à une ou plusieurs catégories «objectives» de salariés. Ces catégories doivent être définies sur la base de critères objectifs, préalablement définis et non discriminatoires. Au sein d’une même catégorie, les salariés doivent bénéficier des mêmes garanties.

Le caractère obligatoire

Le caractère obligatoire d’un régime de protection sociale complémentaire signifie que tous les salariés appartenant à la catégorie de personnel couverte par le régime doivent être affiliés à ce régime. Cependant, il existe des exceptions à cette règle, il s’agit des cas de dispense.

Par exemple, certains salariés peuvent être dispensés d’adhérer au régime s’ils justifient d’une couverture par ailleurs, ou s’ils étaient déjà présents dans l’entreprise avant la mise en place du régime.

Le formalisme des régimes de protection sociale

La mise en place d’un régime de protection sociale complémentaire doit respecter certaines formalités. Ces formalités varient en fonction de la manière dont le régime est mis en place.

• Mise en place par convention ou accord collectif : un régime de protection sociale complémentaire peut être mis en place par une convention ou un accord collectif. Dans ce cas, le régime est négocié entre l’employeur et les représentants des salariés.
• Mise en place par décision unilatérale de l’employeur : dans ce cas, l’employeur doit informer les salariés de la mise en place du régime et de ses modalités.

Le financement de l’employeur

L’employeur a une obligation de participation au financement des régimes de protection sociale complémentaire. Cette obligation a été introduite dès 1947 par la CCN des cadres puis complétée  par la Loi sur la généralisation de la complémentaire santé du 14 juin 2013, et a été précisée par plusieurs textes réglementaires

• Concernant la prévoyance, l’employeur s’engage à cotiser pour chaque salarié cadre une cotisation équivalente à 1,50% de la tranche 1 de son salaire. Seuls les cadres ont l’obligation d’être couverts par un contrat de prévoyance. Depuis de nombreuses CCN ont étendu cette obligation aux non-cadres.
• Concernant le régime frais de santé, l’employeur est tenu de financer au moins 50% de la cotisation obligatoire liée à l’affiliation du salarié au régime de protection sociale complémentaire. Cette obligation s’applique uniquement à la cotisation du salarié, mais pas à celle de ses ayants droit ou de sa souscription à un régime optionnel.

Toutefois, certaines entreprises dépassent ce minimum pour financer également la couverture des ayants droit du salarié (conjoint, enfant…)

L’encadrement des garanties Frais de santé et Prévoyance

Les garanties offertes par les régimes de protection sociale complémentaire sont également encadrées par la loi. Cet encadrement vise à assurer un niveau minimum de protection aux salariés, et à éviter les dérives.

Le caractère responsable du contrat Frais de santé

Les contrats Frais de santé doivent couvrir au minimum le ticket modérateur pour les prestations prises en charge par la Sécurité sociale, le forfait journalier hospitalier, et respecter des plafonds de prise en charge pour certains types de soins (ex : montures optique).

Ces garanties plafonds et planchers sont définies par la loi, et sont régulièrement révisées pour tenir compte de l’évolution des coûts de santé. Les garanties planchers peuvent aussi être imposées par la CCN ou par un accord collectif, et seront donc supérieures à celles du législateur. C’est d’ailleurs le cas pour la métallurgie ou l’agroalimentaire.

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à charge de l’assuré après remboursement de l’Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le dispositif du 100% santé

La réforme du 100% santé, mise en place en 2019, a introduit des « paniers 100% santé » pour l’optique, le dentaire et l’audiologie. Ces paniers comprennent une sélection de prestations pour lesquelles l’assuré n’a aucun reste à charge après l’intervention de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé. Cette réforme vise à améliorer l’accès aux soins pour tous les assurés.

Les garanties prévoyance

Contrairement aux garanties Frais de santé, le contenu des contrats de Prévoyance n’est pas encadré par le législateur. Les obligations liées à la prévoyance sont définies par les dispositions conventionnelles de la CCN de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947 reprises dans l’Accord national interprofessionnel du 17 novembre 2017 relatif à la prévoyance des cadres.

Ce texte détermine l’obligation de couverture du risque décès pour les salariés cadres uniquement. Les conventions collectives complètent également cette obligation par des garanties améliorées et étendues aux non-cadres.