Dispense mutuelle : quelles conditions et quelles démarches ?
Rédigé par Estelle BALDERESCHI Publié le 29/11/2024
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La mutuelle : une obligation de couverture pour l’employeur
Avant de parler de dispense mutuelle, il faut tout de même évoquer les obligations autour de la complémentaire santé collective.
Depuis le 1er janvier 2016, les entreprises du secteur privé sont tenues de proposer une complémentaire santé collective obligatoire à leurs salariés, conformément à la loi sur la généralisation de la complémentaire santé.
L’objectif : garantir une couverture santé minimale pour tous les salariés. Si, comme 95% des entreprises, vous proposez à vos salariés un contrat responsable, vos garanties devront respecter un certain niveau de couverture et respecter des plafonds de prise en charge.
Votre convention collective peut également prévoir des niveaux de garanties supérieurs.
Cependant, certains salariés peuvent refuser cette affiliation obligatoire en demandant l’application d’une dispense de mutuelle. Ces cas de dispense sont prévus par la règlementation et doivent respecter un formalisme précis.
Dans cet article, découvrez les cas dans lesquels un salarié peut demander une dispense, les démarches à suivre et vos obligations en tant qu’employeur.
Qu'est-ce que la dispense de mutuelle ?
La dispense de mutuelle permet à un salarié de ne pas adhérer à la l'assurance santé collective de son entreprise. Cependant, cette possibilité n’est ouverte qu’à certaines conditions.
Il faut distinguer les cas de dispense « de droit » des cas de dispenses « facultatifs ». Les premiers sont applicables d’office, quel que soit l’acte juridique mettant en place le régime frais de santé (accord collectif, décision unilatérale de l’employeur - DUE) et les deuxièmes doivent être expressément prévus dans cet acte.
Ce dispositif vise à respecter la situation individuelle des salariés tout en évitant le paiement d’une double cotisation dans certains cas.
Quelles conditions de dispense à la mutuelle d'entreprise ?
Les salariés peuvent donc prétendre à une dispense dans des cas bien définis par la législation et selon les cas prévus par l’accord collectif ou la DUE.
Les différents cas de dispense légaux
Les cas de dispense de droits ci-après sont applicables sans qu’ils soient nécessaires de les formaliser au sein de la DUE ou de l’accord collectif :
- Les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire au titre de la CSS (Complémentaire santé solidaire, anciennement CMU-C et ACS). Cette dispense ne s’applique que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
- Les salariés en contrat à durée déterminée (ou contrat de mission) dont la durée de la couverture est inférieure à 3 mois. Ces salariés doivent être couverts par ailleurs par un contrat respectant le cahier des charges des contrats responsables ;
- Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé. Cette dispense ne peut s’appliquer que jusqu'à l’échéance du contrat individuel. Dans le cas d’un contrat individuel à tacite reconduction, la dispense ne s’applique que jusqu’à la date de reconduction tacite ;
- Les salariés couverts par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, par l'un des contrats suivants :
- Contrat collectif et obligatoire (salariés à employeur multiple ou ayant droit à titre obligatoire). La Cour de cassation a précisé que pour le cas des ayants droit, la couverture n’avait pas à être obligatoire à leur égard ;
- Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
- Contrat d’assurance groupe dit « loi Madelin » ;
- Régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
- Mutuelle des agents de l’Etat et des collectivités territoriales, pour un niveau de garanties au moins égal.
Pour l’ensemble des cas de dispenses listés ci-dessus, le salarié devra fournir au service du personnel et à son initiative une attestation sur l’honneur qui, chez Gerep, est émise automatiquement à l'issue du parcours d'affiliation s'il fait le choix d'une dispense.
Les cas de dispense facultatifs
Pour être applicables, ces cas doivent être expressément prévus dans l’acte de mise en place :
- Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD ou d'un contrat de mission d’une durée supérieur ou égale à 12 mois. Ces salariés doivent être couverts par ailleurs par un contrat respectant le cahier des charges des contrats responsables ;
- Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD ou d'un contrat de mission inférieur 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
- Des salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute.
Comment un salarié doit-il demander sa dispense mutuelle ?
Pour se dispenser, le salarié doit respecter une procédure stricte :
- Faire une demande écrite : le salarié doit fournir à son employeur une attestation précisant le cas de dispense applicable et son éventuelle échéance. L’employeur peut prévoir que le salarié devra fournir annuellement des justificatifs.
- Respecter les délais : La demande doit être effectuée au moment de l’embauche ou lorsque les garanties prennent effet à l’égard du salarié (ex : son conjoint entre dans une nouvelle entreprise, les garanties du conjoint prennent alors effet à l’égard du salarié).
- L’employeur doit conserver la demande et les justificatifs pour répondre à d’éventuels contrôles.
Chez Gerep, nous avons mis en place un process digitalisé pour que vous n’ayez pas à vous occuper de cette procédure :
- Lors du parcours en ligne du salarié, Gerep lui propose soit de s’affilier soit de se dispenser;
- Les cas de dispenses sont paramétrés en fonction de la législation (cas de dispense légaux) et de vos accords d’entreprise (cas de dispense facultatifs);
- Le salarié télécharge alors sa déclaration en format PDF. Vous avez également accès aux déclarations de dispense mutuelle dans votre espace entreprise.
Grace à notre parcours en ligne, votre conformité URSSAF est donc assurée.
Pour en savoir plus sur notre parcours digitalisé, rien de mieux qu'une vidéo :
Comment modifier ma DUE ?
Modifier la Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE) pour inclure ou retirer des cas de dispense nécessite une démarche méthodique afin de respecter les obligations légales et éviter tout litige. Voici les étapes clés pour intégrer des dispenses facultatives :
- Analyser la réglementation et vos besoins
Regardez quels impacts ce changement aura sur vos salariés (CDD, temps partiels, expatriés, …) et éventuellement sur la gestion de votre paie.
- Faire valider la DUE par un expert juridique.
Assurez-vous que les modifications respectent le cadre légal en sollicitant un avocat spécialisé en droit social ou un juriste. Chez Gerep, nous avons une équipe à disposition de nos clients pour les accompagner sur leur conformité.
- Informer votre CSE de la signature d’une nouvelle DUE
Cette étape est essentielle et obligatoire dans le cadre de l’exercice du CSE.
- Communiquer sur l’évolution de la DUE
Cette DUE doit être remise individuellement à chaque salarié.
La dispense mutuelle est un dispositif qui permet de concilier l’obligation de couverture des employeurs avec les besoins spécifiques des salariés. Pour l’employeur, il est indispensable d’être rigoureux dans la rédaction de la DUE et dans la gestion des justificatifs. Pour les salariés, il est essentiel de comprendre les démarches et leurs droits avant de demander une dispense.
En appliquant ces règles, employeurs et salariés peuvent respecter la législation et être en conformité, tout en adaptant la couverture santé aux réalités de chacun.
FAQ : Réponses aux questions fréquentes
Quels justificatifs fournir pour une dispense mutuelle ?
Les justificatifs dépendent de la situation :
- Attestation sur l'honneur
- Attestation de couverture obligatoire pour un autre contrat (ex. mutuelle du conjoint)
- Contrat de travail pour un CDD de moins de 12 mois
- Justificatif de la Complémentaire santé solidaire.
Un salarié peut-il annuler sa demande de dispense ?
Oui, un salarié peut revenir à tout moment sur sa demande de dispense lors d’un changement de situation (fin de la couverture par un autre contrat, changement de statut familial, etc.).
L'employeur peut-il refuser une demande de dispense ?
Non, si la demande est conforme à la réglementation et que les justificatifs sont fournis.
Article écrit par
Estelle Baldereschi
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