Lisibilité des garanties : des progrès à confirmer

Dans le cadre de la réforme du 100% santé, les assureurs et organismes complémentaires d’assurance maladie se sont engagés à proposer des contrats plus lisibles et plus clairs, afin que les assurés puissent comparer les offres, choisir en connaissance de cause et bénéficier de leurs garanties de manière optimale. Par la voix de l’Unocam, les professionnels se sont félicités des progrès réalisés tandis que les associations de consommateurs ont fait part de leur insatisfaction et de leurs craintes.

Les professionnels saluent des avancées réelles sur la lisibilité des garanties …

Depuis le 1er septembre 2020, les organismes complémentaires doivent indiquer aux assurés, avant la souscription puis annuellement, le ratio entre le total des indemnisations et remboursements versés sur l’ensemble de leur portefeuille et le montant des cotisations qu’ils ont perçues. Ils doivent également indiquer le taux de frais de gestion par rapport aux cotisations.

Ces deux nouvelles obligations réglementaires interviennent dans un contexte où les professionnels se sont engagés à trouver des solutions pour améliorer la transparence et la lisibilité des contrats d’assurance maladie complémentaire. Selon l’Unocam, qui a produit plusieurs documents pédagogiques (une brochure et un glossaire), les assureurs et les mutuelles ont joué le jeu. Plus de 9 assurés sur 10 ont déjà pu bénéficier de l’harmonisation des libellés des garanties. Une des grandes sources de confusion résidait, en effet, dans la diversité des dénominations et des classifications des différents postes de garanties. De plus, 70% des assurés ont eu accès à la quinzaine d’exemples communs de remboursement sur les actes les plus fréquents, qui doivent permettre aux assurés de comparer les garanties sur des cas concrets.

Mais les associations de défense des consommateurs maintiennent la pression

Les associations de défense des consommateurs et des familles ne partagent pas la satisfaction des professionnels. Non seulement elles craignent une hausse des tarifs mais elles dénoncent également l’insuffisance des progrès réalisés en matière de lisibilité. En cause, la confusion dans l’organisation des tableaux de garanties et la « jungle des références » interdiraient toute possibilité de comparer les offres. Selon une étude d’UFC Que Choisir, les exemples de remboursements portant sur des cas concrets ne sont adossés au tableau de garanties que dans trois organismes sur 17 examinés. Ces exemples, essentiels pour avoir une idée de son reste à charge, étaient même introuvables sur la moitié des sites internet, au moment de l’étude. Les associations en appellent aux pouvoirs publics pour un nouveau tour de vis réglementaire.

Les enjeux cruciaux de la lisibilité

Les associations de défense des consommateurs et des familles se focalisent sur un objectif : rendre les offres de complémentaires santé facilement comparable. Or, pour lutter contre le renoncement aux soins, il faut surtout que les garanties prévues au contrat, notamment celles qui concernent le panier de soin 100% santé, soient connues, comprises et utilisées de manière optimale par les assurés.

Le simulateur de remboursement de Gerep : un outil en ligne pour une lisibilité optimale des garanties

Pour aller plus loin que les recommandations de l’Unocam, Gerep a développé son simulateur de remboursement qui vient compléter les exemples de remboursements qui accompagnent déjà les garanties de nos assurés. Accessible à tout moment depuis l’espace en ligne, le simulateur affiche en quelques clics, le remboursement de Gerep et de la Sécurité sociale permettant à l’assuré de connaître son reste à charge en euros pour le soin choisi. Il a déjà été consulté 15000 fois par les utilisateurs de l’Espace en ligne de Gerep depuis son lancement l’année dernière.

Par exemple, lorsqu’un assuré a besoin d’une prothèse pour une molaire, il renseigne les éléments des différents devis – tarif et nature du soin – et obtient instantanément le montant de son reste à charge et des remboursements pour chaque formule. Ainsi, il peut facilement faire un choix éclairé entre une couronne métallique (intégralement prise en charge), une couronne céramique ou toute autre option, en connaissant à l’avance le coût final de l’opération.

La lisibilité des garanties s’améliore aussi grâce à ces outils qui permettent de maîtriser son reste à charge et son parcours de soins. Tout ne se joue pas au moment du choix de la complémentaire santé. Pour autant, le débat sur la lisibilité, malgré les progrès en cours, montre la nécessité d’avancer vite sur ce sujet et d’innover. Car si, comme le demandent les associations, les pouvoirs publics venaient à empiler de nouvelles réglementations, il est peu probable que la simplicité et la clarté en sortiraient gagnants.