Les Ateliers de la Protection Sociale

Contrat responsable : n’attendez pas décembre pour agir !

Posté le 13 mars 2017

À la fin de l’année, les règles du Contrat responsable s’appliqueront à toutes les entreprises. Celles qui avaient adhéré à une complémentaire santé collective avant le 19 novembre 2014 disposent, pour se mettre en conformité avec les nouvelles règles, d’un délai courant jusqu’au 31 décembre 2017. Autant dire demain ! Car le changement ne sera pas sans impact sur les salariés et, si des solutions permettent d’atténuer le choc, elles doivent être mises en œuvre dès les prochains mois. 

Contrat responsable : n’attendez pas décembre pour agir !

Avec le Contrat responsable, les hospitalisations promettent des réveils difficiles  

Un salarié se fait opérer de la main gauche en décembre. Il ressort de l’hôpital sans rien débourser. En janvier, c’est au tour de la main droite. Et là, surprise ! Son reste à charge s’élève à 450 €. Il croit d’abord à une erreur, quitte l’établissement passablement contrarié, passe quelques appels inquiets à sa complémentaire santé dans les jours qui suivent, puis aboutit, au retour de son congé, dans le bureau des ressources humaines de son employeur. On lui explique, un peu gêné, que l’anesthésiste et le médecin qui l’ont endormi et opéré sont « Non CAS », un terme qu’il découvre pour l’occasion. Mauvaise ambiance garantie ! Les dépassements d’honoraires, qui n’étaient qu’un détail sans importance en décembre, se sont transformés en coup de bambou en janvier pour une simple raison : la complémentaire santé de son entreprise a été mise en conformité avec le Contrat responsable…       

Communiquer auprès des salariés : une nécessité  

Les nouvelles règles du Contrat responsable imposent aux complémentaires de plafonner le remboursement des dépassements d’honoraires. Le coût pour les assurés augmente encore lorsque le médecin n’a pas adhéré au Contrat d’accès aux soins (CAS). Or, dans certaines disciplines, notamment dans les grandes villes, une majorité de spécialistes ont décidé de ne pas modérer leurs tarifs et de rester « non CAS ». Il est donc indispensable de présenter aux salariés, exemples à l’appui, les conséquences du choix de leur praticien (voir exemple ci-dessous pour une opération du canal carpien avec anesthésie, pour un reste à charge de 550 € avec des médecins « non CAS ») et de les informer sur les actes médicaux les plus exposés aux mauvaises surprises (gynécologie, ophtalmologie, rhumatologie, hospitalisation, optique, etc.).      

financement prestations CAS non CAS

Des solutions pour améliorer les garanties  

Si la pédagogie peut modérer le mécontentement des salariés, les employeurs disposent d’autres atouts pour leur redonner un peu le sourire. En effet, la réduction des garanties imposée par le passage au Contrat responsable génère une économie de cotisation comprise entre 3 et 10%, selon les contrats. Pourquoi ne pas en profiter pour y intégrer de nouvelles garanties, portant, par exemple, sur les soins dentaires, oculaires, ou les médecines douces ?  Les implants dentaires sont mal ou pas du tout remboursés. Or, avant même toute intervention, le scanner préparatoire a déjà coûté 200 €.  C’est le type même d’acte, très couteux individuellement, mais peu fréquent, dont la couverture, collectivement peu onéreuse, est très appréciée des salariés et des partenaires sociaux.   

La fin de la période transitoire est finalement une opportunité de remodeler vos contrats, à condition de démarrer les négociations sans tarder. L’objectif : aboutir à un projet avant le mois de juin, de façon à pouvoir analyser les nouvelles tarifications des assureurs et ajuster sereinement les garanties et les cotisations. Près de la moitié des entreprises n’ont toujours pas mis en conformité leur contrat… Gare aux embouteillages de fin d’année !      

Damien Vieillard-Baron

Dispense de complémentaire santé : le cas du conjoint reste flou !

Posté le 01 mars 2017

Souvenez-vous, c’était il y a un an : dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2016 rendait une série de cas de dispense « de droit public ».

Schématiquement, il en résulte que les salariés peuvent « déroger » au sacrosaint principe de l’obligation d’adhésion aux mutuelles en se permettant de refuser l’adhésion, dans certaines situations.

Tout semble à priori clair… Pourtant, dans la pratique, quelques détails brumeux plongent les services RH dans une inconfortable confusion. Explications.

Dispense de complémentaire santé : le cas du conjoint reste flou !

La double affiliation : une lourde perte pour le salarié

Lorsque des époux cotisent tous les deux, auprès de leur entreprise, pour une complémentaire santé famille obligatoire, ils paient deux fois pour une seule et même garantie. Pire, la part prise en charge par leur employeur étant imposable, ils gonflent inutilement leur base d’imposition. La double affiliation peut ainsi générer, pour un couple, une perte comprise entre 1.000 € et 2.000 € par an.  De quoi se payer une semaine aux Canaries en janvier ! L’enjeu est donc de taille. Les nouveaux cas de dispense « d’ordre public » prévus par le législateur devaient permettre de se prémunir contre ce genre de situation. Mais, il y a un mais…

Attention au timing !

La loi (Article D911-5 CSS) précise que les salariés doivent formuler leur demande de dispense à des moments bien précis : à leur date d’embauche, à la date de mise en place de leurs garanties ou lorsqu’ils deviennent ayants droit, c’est-à-dire, dans le cas d’un couple, lorsque le conjoint adhère à un régime famille obligatoire. Mais qu’en est-il d’un salarié dont l’adhésion à une complémentaire santé remonte à une date antérieure au 1er janvier 2016 ? Il ne peut tout simplement pas faire valoir son droit à dispense, même s’il est déjà valablement couvert par la mutuelle de son conjoint, pour une simple question de timing.

Les employeurs et l’arbitrage des risques

La législation qui encadre le droit à dispense devrait amener de nombreux employeurs à retoquer certaines demandes formulées par leurs salariés pour ne pas sortir du champ de l’article D-911-5… au risque de les mécontenter fortement. Un risque de « mauvaise ambiance » à comparer à celui que l’Urssaf fait réellement peser sur l’employeur pris en défaut. Depuis 2016, la règle de proportionnalité des redressements réduit considérablement l’impact d’un contrôle. Auparavant, c’est l’ensemble du régime qui était menacé. Désormais, seules les cotisations des salariés concernés par une dispense discutable sont susceptibles d’être pénalisées. Par conséquent, à l’employeur de décider s’il préfère suivre la règle à la lettre ou jouer de ces zones de flou pour satisfaire ses équipes.

Damien Vieillard-Baron