Les Ateliers de la Protection Sociale

Fin de la période transitoire : les sur-complémentaires, c’est maintenant !

Posté le 21 novembre 2017

Tandis que de nombreuses entreprises attendent tranquillement la fin de la période transitoire, le 31 décembre 2017, pour mettre leur complémentaire santé en conformité avec la loi, le Contrat responsable a déjà changé la couverture complémentaire de millions d’assurés.

Fin de la période transitoire : les sur-complémentaires, c’est maintenant !

Leur expérience devrait inciter les employeurs retardataires à faire œuvre de pédagogie et proposer à leurs salariés des options ou sur-complémentaires non responsables, afin de leur éviter de mauvaises surprises dans le remboursement de leurs frais de santé. 

Contrat responsable : attention aux hospitalisations !

La loi impose désormais aux contrats de complémentaires santé de respecter une série de nouvelles limitations et règles. Le remboursement des dépassements d’honoraires de généralistes et spécialistes est désormais plafonné. Ce qui se traduira, chez certains praticiens, par quelques euros de reste à charge supplémentaire… De quoi pousser les assurés à se poser une épineuse question : mon médecin est-il CAS ou non CAS, Optam ou non Optam ? En matière d’optique, les nouveaux plafonnements laissent de quoi s’équiper en verres adaptés à sa vue et montures à son goût. Attention toutefois : la prise en charge est limitée à une seule paire de lunettes tous les deux ans. 

C’est en cas d’hospitalisation que les effets du Contrat responsable sont les plus fâcheux. La facture restant à la charge des patients peut, en effet, aisément grimper de plusieurs centaines d’euros pour certaines opérations. Il n’est pas rare que les assurés, de retour chez eux, téléphonent pour se plaindre d’un retard de remboursement et découvrent fin avec stupéfaction que leur couverture complémentaire a été amputée de certaines garanties lors du passage au Contrat responsable. 

La solution des sur-complémentaires non responsables

Pour faire face à ces situations difficiles, la première responsabilité des employeurs est d’informer leurs salariés sur les lacunes de garanties qu’ils risquent de rencontrer après la mise en conformité de leur complémentaire santé. Mais, les efforts de communication ne suffisent généralement pas. Les hospitalisations sont des événements rares et peu prévisibles et les patients ne sont pas habitués à comparer les tarifs ou négocier les honoraires pour abaisser leur reste à charge. Avant d’entrer dans le bloc opératoire, c’est plutôt leur santé qui les préoccupe.

Pour compenser l’affaiblissement des garanties dues au Contrat responsable, les assureurs ont développé une offre de sur-complémentaires non responsables. Echelonnées en fonction de différents niveaux de garantie, elles coûtent entre quelques d'euros et quelques dizaines euros par mois, entièrement à la charge des salariés. Mais, leur mise en œuvre n’est pas neutre pour l’employeur : négociation des tarifs, gestion des nouveaux contrats individuels, paramétrage des logiciels de paie… Sans compter l’absolue nécessité de fournir un effort de pédagogie auprès du personnel et des partenaires sociaux, sous peine de polluer durablement les relations avec la Direction des ressources humaines. Après ces démarches, qu’obtient-on ? Tout simplement, le statu quo sur la couverture santé des salariés. Dépenser autant d’énergie pour qu’au final, rien ne change, cela peut paraître ingrat, mais c’est surtout indispensable.

>>> Nos conseils

> Choisissez une solution de gestion intégrée pour éviter de compliquer la vie des salariés avec plusieurs interlocuteurs et limiter les points de friction.

> Ne lésinez pas sur les explications pour dépasser la barre des 50% d’adhésion (le taux moyen constaté est d’environ 30% ) valoriser votre action et éviter à vos salariés des réveils difficiles en cas de coups durs.

> Profitez de votre campagne de communication pour promouvoir le recours aux réseaux de soins qui permettent, notamment en matière d’optique, de faire jusqu’à 20% d’économies et atteindre d’autant plus facilement une prise en charge à 100%.

 
Damien Vieillard-Baron

Optique remboursée à 100% : qui va payer ?

Posté le 31 octobre 2017

Emmanuel Macron, candidat à l’élection présidentielle, l’avait annoncé très clairement : à horizon de 2022, les équipements optiques seront pris en charge à 100%.  Certes, mais par qui ? Cette promesse de réduire à néant le reste à charge des patients a un coût : 1,5 milliards d’euros. Et pas question de solliciter les assurés ! Restent donc trois sources de financement ou d’économies potentielles à explorer : la sécurité sociale, les organismes complémentaires santé et les fabricants ou distributeurs d’équipements optiques.

Optique remboursée à 100% : qui va payer ?

Optique remboursée à 100% : qui va payer ?

Emmanuel Macron, candidat à l’élection présidentielle, l’avait annoncé très clairement : à horizon de 2022, les équipements optiques seront pris en charge à 100%.  Certes, mais par qui ? Cette promesse de réduire à néant le reste à charge des patients a un coût : 1,5 milliards d’euros. Et pas question de solliciter les assurés ! Restent donc trois sources de financement ou d’économies potentielles à explorer : la sécurité sociale, les organismes complémentaires santé et les fabricants ou distributeurs d’équipements optiques.

Des efforts demandés aux organismes complémentaires ?

Lorsqu’on parle de remboursements optiques, les regards se tournent immédiatement vers les complémentaires santé. Et pour cause, la sécurité sociale semble s’être détournée du sujet. Tandis que le prix moyen des lunettes avec verres unifocaux avoisine les 300 €, la prise en charge dérisoire de l’assurance maladie plafonne sous les 10 € ! Bien plus concernées, les complémentaires santé collectives en prennent en charge l’essentiel, portant souvent la couverture totale entre 75 et 90% des frais engagés. 

La patate chaude pour les fabricants d’optique ?

Thierry Beaudet, président de la Mutualité Française, invite à jeter un œil du côté de la fabrication et de la distribution. Plaidant pour une baisse des prix de 15% des équipements optiques, dentaires et audio, il en évalue l’économie potentielle à 2,7 milliards € par an. 

Plusieurs études portant sur le prix des lunettes soutiennent cette analyse. Le marché de l’optique est libre. Le seul régulateur en est le client, souvent incapable de comparer  les prix, et perdu dans une offre pléthorique et complexe. C’est, en somme, l’opticien qui maîtrise les tarifs. Proposer une prise en charge à 100%, dans ce contexte, pourrait avoir des effets inflationnistes indésirables. 

Y voir plus clair dans l’optique, la solution ?

L’heure ne semble pas à une régulation stricto sensu des prix de l’optique. La solution pour aboutir à une prise en charge optimale des équipements passerait plutôt par une meilleure information des assurés et clients, une plus grande transparence sur les prix et remboursements, et à terme une concurrence plus forte. Première étape : rendre les garanties en matière d’optique compréhensibles et comparables. C’est tout le sens des trois « contrats types » évoqués pendant la campagne par le candidat Macron. Ces contrats supposeraient la définition de « paniers de soins » qui s’accompagneraient, selon toute logique, d’une adaptation de l’offre des opticiens, et probablement d’une clarification de la nomenclature de la sécurité sociale sur les verres ophtalmiques. 

Finalement, cette indispensable concertation entre distributeurs et payeurs a déjà eu lieu dans le cadre des réseaux de soins, qui permettent de réduire les coûts et améliorer les remboursements. Un exemple à suivre. Les « contrats types » des complémentaires santé pourraient avoir pour effet de rendre visible et généraliser, chez les opticiens, une offre estampillée « reste à charge 0 » correspondant aux trois niveaux de garantie.  Une révolution en matière de communication puisque cette présentation est, aujourd’hui, peu évocatrice et rarement utilisée. 

Mais, dans les faits, rien de neuf. Actuellement, il est, en effet, possible d’acheter des lunettes, monture et verres unifocaux, pour trente euros seulement. Il s’agirait alors de s’assurer que des tarifs maîtrisés existent aussi sur les verres plus complexes avec une offre de montures suffisante. Quant aux amateurs de montures griffées, ils pourraient faire les frais de cette réorganisation de l’offre. Car si les organismes complémentaires ont pour mission de résoudre les problèmes de vue de leurs assurés, elles n’auront sans doute plus vocation à financer leurs accessoires de mode.

 

Damien Vieillard-Baron.

 

*Etude Avril 2013 par UFC Que Choisir